Allogreffe de moelle osseuse

L’allogreffe de moelle osseuse ou de cellules souches hématopoïétiques (allo-CSH) au sens large, est actuellement le traitement de référence de nombreux cancers des cellules du sang (notamment les leucémies).

La pratique de ce traitement remonte déjà à plus de 35 ans et a valu à l’un de ses pionniers (D. Thomas à Seattle aux USA) le prix Nobel de médecine en 1990. Le développement de l’allo-CSH est allé de pair avec une meilleure connaissance du système immunitaire qui est censé contrôler le développement des cancers, mais aussi avec l’apparition de nouveaux traitements immunosuppresseurs favorisant la prise du greffon tout en limitant les toxicités liées aux fortes chimiothérapies. Le schéma de la figure ci-jointe résume les principales étapes d’une allogreffe.

Dans le cadre des SMD dits de haut risque, l’allogreffe peut être un traitement efficace permettant une rémission prolongée de la maladie, voire une guérison à terme. En effet, un système immunitaire « sain » peut permettre un effet anti-tumoral puissant sur le long terme.

Cependant, il existe encore des zones d’ombre dans ce domaine, et qui concernent par exemple :

• le meilleur traitement à administrer avant l’allogreffe (si besoin de traitement il y a – ceci dépendra des caractéristiques du SMD chez un malade donné),
• la préparation optimale (dite « conditionnement ») à administrer avant l’injection du greffon,
• le traitement complémentaire à administrer (ou non) après l’allogreffe pour diminuer le risque de rechute ou de re-progression, notamment dans les formes les plus agressives de SMD.

Par ailleurs, outre l’identification d’un donneur compatible (fratrie, donneur volontaire sur fichier ou même plus récemment l’utilisation de cellules de sang de cordon ombilical), l’une des grandes difficultés de l’allogreffe, pouvant altérer sévèrement la qualité de vie des malades, est la réaction du système immunitaire du greffon vis-à-vis du patient lui-même, et que l’on appelle communément « GVH » (réaction du Greffon contre l’Hôte). Cette réaction immunologique, dont la survenue reste peu prévisible, peut revêtir deux aspects opposés: d’une part la reconnaissance « bénéfique » des cellules cancéreuses (ici les cellules malignes du SMD) par le nouveau système immunitaire en provenance du donneur, aboutit à la rémission et la guérison à terme ; mais d’autre part, il peut s’agir aussi de la reconnaissance « délétère » des cellules normales de l’organisme (peau, foie et tube digestif essentiellement), source de nombreuses toxicités et effets secondaires. La séparation entre ces deux aspects représente encore aujourd’hui un grand dilemme en pratique clinique.

Nos efforts actuels de recherche sont concentrés sur le développement de nouvelles approches de préparation à l’allogreffe et la mise en évidence de « biomarqueurs » permettant de prédire la réaction de GVH pour mieux la contrôler, voire l’anticiper. L’aide apportée par les patients eux-mêmes en acceptant de participer à des protocoles de recherche clinique et de collecte de matériel biologique (échantillons de sang etc.), nous permet de mettre à profit les technologies modernes de « protéomique » et de « génomique » (analyse à grande échelle de plusieurs milliers de gènes et de protéines), afin de déterminer le « profil » des malades développant une GVH et ceux sans GVH.

A moyen et long terme, la meilleure connaissance de la physiopathologie des SMD, du fonctionnement du système immunitaire, l’élargissement des sources disponibles de cellules souches, et les progrès en matière de prédiction des complications survenant après allogreffe, devraient permettre une meilleure maîtrise des effets secondaires, et l’extension de l’utilisation de l’allogreffe à de plus en plus de malades atteints de SMD, mais aussi à des malades de plus en plus âgés et/ou fragiles.

Professeur Mohamad MOHTY, CHU de Nantes